WIDERRUFSFORMULAR

(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An:

Larisa Pitkevich, t7berlin, Tauentzienstrasse, 7b/c, 10789, Berlin

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns  ____________________________________________________________________________

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 abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Bestellt am __________________________________/erhalten am ___________________________________________

Name des/der Verbraucher(s) __________________________________________________________________________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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Datum